SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN PERCERAIAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini sepakat mengajukan dan mendaftarkan perceraian kami pada Kantor Pengadilan Agama kabupaten                 pada tanggal .

Nama Suami                            :

Umur                                       :  

No akta Nikah                         : ……………………………..

Alamat                                                :

Nama Isteri                             :

Umur                                       :

No.Akta Nikah                       :……………………………..

Alamat                                                :

Kami berdua telah berunding dan menimbang kembali sehingga sampai pada keputusan bahwa kami sudah tidak ingin bersama lagi menjalankan rumah tangga kami dengan alasan sudah sering terjadi percekcokan dengan alasan ketidakcocokan pada diri masing masing.

Untuk itu kami sepakat mengajukan dan mendaftarkan pernikahan kami dalam agenda perceraian tanggal 25 April 2011. Adapun kami akan diwakili kuasa hukum masing masing suami / isteri.

Demikianlah surat pengajuan ini kami buat atas kesepakatan bersama.

Bandarlampung, 17 April 2011

Suami                                                                                                  Isteri