Pengertian Puyer

Sebenarnya, apa yang dimaksud dengan puyer?

Puyer atau pulvis adalah salah satu bentuk sediaan obat yang biasanya didapat dengan menghaluskan atau menghancurkan sediaan obat tablet atau kaplet yang biasanya terdiri atas sedikitnya dua macam obat.

Alasan dibuatnya puyer adalah:

1.     pasien tidak bisa menelan tablet/pil/kapsul. biasanya pada pasien anak/balita

2.     tidak ada dosis yang sesuai pada sediaan yang ada. misalnya butuh paracetamol 100mg, sementara sediaan yang ada di pasaran 250mg dan 500mg.

3.     polifarmasi : jika pasien anak-anak mendapat obat lebih dari 1 macam

4.     tidak ada sediaan bentuk lain yang sesuai. misalnya bentuk syrup nya tida ada

5.     ekonomis. puyer relatif lebih murah daripada syrup.

Dalam pengobatan modern barat, pada awalnya puyer merupakan salah satu bentuk sediaan yang luas digunakan di seluruh dunia, terutama untuk penggunaan obat racikan/campuran. Namun, dengan kemajuan teknologi, lambat laun sediaan puyer semakin jarang digunakan di seluruh dunia. Selain karena kemajuan teknologi yang menghasilkan berbagai bentuk sediaan obat baru yang lebih aman, mudah digunakan, dan nyaman bagi pasien, sediaan obat puyer dianggap bersifat kurang stabil. Dengan demikian, lebih mudah rusak, takaran kurang akurat, dan penggunaannya juga menimbulkan rasa kurang nyaman (pahit). FDA (Food and Drug Administration) sendiri sudah tidak merekomendasikan penggunaan puyer lengkapnya baca di (http://www.fda.gov/consumer/updates/compounding053107.html)

Penggunaan sediaan obat puyer dan sejenisnya di Indonesia sudah berlangsung lama sejak dahulu kala, jauh sebelum pengobatan modern hadir di sini. Jamu sebagai ramuan obat asli Indonesia sejak ratusan tahun lalu salah satu bentuk sediaannya adalah mirip puyer.

Sediaan obat puyer juga memiliki ”turunan”, yaitu sediaan obat kapsul dan obat sirup yang diracik/dikemas sendiri oleh dokter/apoteker dengan memasukkan puyer ke dalam cangkang kapsul atau mencampurkannya dengan sirup dan air. Biasanya bentuk yg dimasukkan kapsul lebih banyak digunakan pada anak yg besar juga digunakan pada pasien-pasien dewasa. Sebenarnya puyer ini hanya ada di negara berkembang bahkan ada yg bilang hanya ada di Indonesia

Mengingat polemik ini berkembang semakin meluas sehingga meresahkan masyarakat yang terhitung sebagai konsumen, maka sudah seharusnya hal ini menggugah perhatian pihak-pihak yang berwenang.

Pemerintah, tenaga medis, media massa, serta masyarakat sebagai konsumen..

Yang sebenarnya penting untuk ditekankan dalam pemberian obat adalah apakah pemberian obat itu RASIONAL? Baik dari segi pemilihan jenis obat, dosis obat, sediaan (bentuk) obat, adanya interaksi obat dll.

Pemerintah sudah saatnya membuat kebijakan atau pengaturan mengenai obat, terutama dalam hal ini bentuk obat. Dalam hal ini termasuk mempertimbangkan, apakah pemerintah sudah SIAP untuk menyediakan obat dalam bentuk lain, selain puyer, misalnya sirup yang beragam dengan harga terjangkau yang disertai alat ukur di seluruh pelayan kesehatan masyarakat?

Bila memang belum siap, maka hal yang bisa dilakukan pemerintah saat ini adalah mempertegas lagi dan memantau standar minimal prosedur, tempat, dan peralatan pembuatan sediaan puyer/turunannya di apotek atau praktik dokter sehingga kebersihan dan ketepatan takarannya memenuhi standar. Selain itu, pemerintah juga perlu mengatur ketetapan kewajiban pemberian label pada kemasan sediaan obat puyer/turunannya yang mencantumkan isi dan takaran obat yang terkandung, tanggal kedaluwarsa, cara penyimpanan, beserta nama dan alamat peraciknya.

Tenaga medis, khususnya dokter.

Dokter harus memahami benar jenis-jenis obat yang akan digunakan. Apakah obat dapat diberikan dalam bentuk puyer, apakah akan muncul interaksi obat antara yang satu dengan yang lainnya harus benar-benar dikuasai oleh dokter. Lebih baik lagi bila ikatan profesi dokter bisa menyusun suatu daftar mengenai obat-obat mana saja yang bisa dijadikan puyer, serta memberikan standar-standar minimal yang harus dipenuhi sebelum meresepkan atau meracik puyer.

Tenaga medis lain, misalnya apoteker.

Apoteker juga wajib mengetahui standar-standar minimal peracikan puyer, termasuk prosedur, tempat, dan peralatan yang digunakan.

Media massa sebagai sarana informasi masyarakat, harus dapat berperan secara bertanggung jawab untuk memberikan pengetahuan dan pemahaman yang benar dan jelas kepada masyarakat supaya tidak menimbulkan keresahan yang semakin bertambah bagi masyarakat.

Masyarakat sebagai konsumen harus dapat bersikap lebih bijaksana, bertindak sebagai pasien yang bijak. Mematuhi seluruh aturan terapi dengan benar.

Di sisi lain, sebenarnya apa yang mendasari kontroversi ini muncul??

Seperti dikatakan ibu menteri kesehatan, standar operasional mana yang dikatakan tidak memperhatikan higienitas? Bukankah selama ini tidak pernah terdengar keluhan bahwa ada bayi atau anak mencret setelah mengkonsumsi puyer?

Tidak adanya komunikasi yang baik antara dokter dan pasien itulah yang justru meresahkan sehingga menyebabkan tidak adanya lagi kepercayaan pasien terhadap dokter. Dokter tidak menceritakan dengan jelas mengenai penyakit serta rencana pengobatan terhadap pasien dan keluarganya, pasien juga takut, malu atau malas bertanya. Hal inilah yang akan banyak menimbulkan kegagalan dalam pengobatan terhadap pasien.

Oleh karena itu, sambil menunggu adanya kebijakan lebih lanjut mengenai kontroversi ini, alangkah baiknya kita memperbaiki hubungan antara dokter dan pasien menjadi lebih baik.

LATAR BELAKANG
Seminar “Puyer: Quo Vadis?”

Seminar “Puyer: Quo Vadis?” dilaksanakan atas dasar keprihatinan beberapa pihak akan maraknya pengobatan tidak rasional di Indonesia. Dalam technical briefing seminar WHO awal tahun 2004 perihal Kebijakan Obat Esensial dikemukakan bahwa di negara berkembang, jumlah obat yang diresepkan yang
sebenarnya tidak perlu diberikan mencapai 39% – 59%. Hal ini mencerminkan tingginya uang untuk membeli obat yang sebenarnya tidak perlu alias pemborosan.

K. Holloway dalam technical briefing seminar WHO 2004 di Geneva menyatakan bahwa dari 30% – 60% pasien yang memperoleh antibiotika, hanya 10% – 25% saja yang benar-benar memerlukannya. Sementara obat-obatan ini jika diberikan kepada pasien memiliki efek samping yang tidak diinginkan.

Yayasan Orangtua Peduli (YOP) mengadakan dua penelitian cross sectional dengan mengumpulkan resep yang dikirim melalui e-mail ke mailing list SEHAT atau resep dan kwitansi yang dikirim ke YOP. Resep yang ditelaah adalah resep untuk anak dengan 4 kondisi yaitu batuk, pilek, demam (ISPA); demam, diare akut (dengan atau tanpa muntah); dan batuk tanpa demam lebih dari 1 minggu.
Dari 160 anggota mailing list, temuan kunci penelitian tersebut adalah sebagai berikut:
* Jumlah obat. Median jumlah obat yang diresepkan adalah 5 (dengan rentang 2 – 11 obat). Batuk merupakan kondisi yang jumlah obat dalam peresepannya paling tinggi yaitu 11 obat. Tingkat peresepan puyer mencapai 55,4% pada diare akut, 72,6% pada demam, 77,4% pada ISPA, dan 87% pada batuk.
* Antibiotika. Tingkat pemberian antibiotika paling tinggi pada anak demam yaitu 87% disusul dengan diare 75%, ISPA 54,5%, dan pada anak batuk tanpa demam sebesar 47%.
* Generik. Tingkat peresepannya sangat rendah yaitu 0% pada kasus demam, 5% pada diare akut, 7% pada ISPA dan 10,5% pada batuk tanpa demam.
* Steroid. Obat yang mengandung steroid diberikan pada anak batuk sebesar 60,9%, pada ISPA sebesar 50,9%; sebesar 53,5% pada demam dan bahkan pada diare 18,5%. Tingginya tingkat pemberian steroid sangat memprihatinkan, terlebih karena tidak sesuai tata laksana (guideline) penanganan penyakit-penyakit tersebut dan steroid yang diberikan merupakan steroid yang
cukup “keras”.
* Suplemen. Peresepan multivitamin, ensim, “perangsang nafsu makan” atau “imunomodulator” cukup tinggi yaitu 21,9% pada ISPA, pada demam 34,9%, pada batuk 2,4% dan paling tinggi pada diare yaitu 61,9%.
* Biaya. Biaya yang dikeluarkan untuk membeli obat-obatan pada ISPA berkisar antara Rp 15.000 – Rp 747.000 (median Rp 117.500); demam Rp 20.800 – Rp 137.000 (maksimum Rp 326.000); diare akut Rp 56.000 – 161.000 (maksimum Rp 349.000). Analisis biaya pada peresepan pediatri di Jakarta menunjukkan tingginya biaya ketika dokter tidak bekerja sesuai tata laksana. Apalagi mengingat biaya bukan sekedar rupiah, tetapi juga harm atau potential harm yang ditimbulkan.

Penelitian menunjukkan adanya dua hal yang berperan dalam pengobatan tidak rasional, yakni keterbatasan pengetahuan petugas profesional kesehatan mengenai bukti-bukti ilmiah terkini, sehingga tidak jarang tetap meresepkan obat yang tidak diperlukan (misalnya antibiotika dan steroid untuk
penyakit infeksi virus). Kedua, keyakinan dan perilaku pasien sangat berperan dalam penetapan obat yang diberikan.

Salah satu contoh pengobatan tidak rasional adalah pemberian campuran berbagai obat yang diracik dan dijadikan “puyer” (obat bubuk) atau dimasukkan ke dalam kapsul atau sirup oleh petugas apotek (lazim disebut compounding).?
Peresepan obat puyer untuk anak di Indonesia sangat sering dilakukan karena beberapa faktor:

* Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat
* Biayanya bisa ditekan menjadi lebih murah
* Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, walaupun mengandung banyak komponen

Menurut Prof. Dr. dr. Rianto Setiabudi, Sp.FK dari Farmakologi FK-UI, peresepan obat puyer membawa risiko untuk pasien dan berbagai dampak negatif lainnya. Di negara maju, praktik ini sudah sangat berkurang karena:
1. Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi2 yang tidak sama besar. Kontrol kualitas sulit sekali dapat dilaksanakan untuk membuat obat racikan ini.
2. Stabilitas obat tertentu yang dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan)
3. Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya.
4. Waktu penyediaan obat lebih lama. Rata-rata diperlukan 10 menit untuk membuat satu resep racikan puyer, 20 menit untuk racikan kapsul, sedangkan untuk mengambil obat yang sudah jadi hanya perlu kurang dari 1 menit. Kelambatan ini berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pasien terhadap
layanan di apotek.
5. Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat yang dibutuhkan dalam jumlah kecil, misalnya puyer yang mengandung klopromazin.
6. Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat.
7. Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya.
8. Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai.
9. Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat sulit dibuat puyer (difficult-to compound drugs) misalnya preparat enzim.
10. Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien.

Untuk rumah sakit yang ingin mencapai standar internasional, khususnya dalam melindungi keselamatan pasien, maka penulisan resep dan pembuatan obat racikan ini perlu dihapus. Kelak diharapkan semua kebutuhan obat untuk anak dapat dipenuhi berdasarkan obat formulasi pabrik.

Peran Organisasi Profesi Kedokteran dan Kebijakan Pemerintah
Ada 3 agenda tindakan untuk meningkatkan penggunaan obat yang rasional.
Pertama, pendekatan edukasi: konsep obat esensial dan aplikasinya serta pendidikan preskripsi yang rasional kepada mahasiswa kedokteran. Selain itu rumah sakit pendidikan punya tanggung jawab etis terhadap masyarakat untuk mempromosikan peresepan yang rasional melalui contoh konkret dari para
staf pengajarnya. Sayangnya, justru rumah sakit pendidikan di Indonesia adalah tempat mengajarkan peresepan yang tidak rasional.

Agenda kedua adalah skim manajerial: melalui siklus pengadaan obat.
Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) yang diimplementasikan secara konsisten dan diikuti dengan baik oleh setiap tingkat pelayanan kesehatan sangat penting artinya. Estimasi pengadaan obat harus didasarkan pada morbiditas (angka kesakitan), bukan atas dasar penggunaan sebelumnya.

Agenda ketiga, intervensi regulasi.
Peran Dokter dan Industri Farmasi.
Suatu penelitian skala besar di beberapa negara maju menunjukkan sedikitnya tiga alasan mengapa para dokter cenderung abusive dalam pola peresepannya:
* Kurangnya kepercayaan diri (lack of confidence). Dokter sering kurang percaya diri untuk menyatakan bahwa penyakit pasien disebabkan infeksi virus dan tidak memerlukan antibiotika. Dokter juga khawatir pasien akan pindah ke dokter lain yang justru akan memberikan antibiotika. Saat pasien sembuh ia
akan menganggap antibiotikanya lah yang menyembuhkan. Padahal, setiap penyakit memiliki pola perjalanan penyakit. Saat berobat ke dokter kedua, penyakitnya diambang kesembuhan. Jadi, sama sekali tidak ada hubungan dengan antibiotika yang diberikan.
* Desakan pasien (patient pressure). Tidak sedikit pasien yang meminta antibiotika atau menuntut obat cespleng. Di lain pihak, tidak sedikit pasien yang bersikap pasif, tidak bertanya atau mencari informasi perihal pengobatan yang diberikan.
* Desakan perusahaan (company pressure).

Peran Apoteker
Seorang apoteker di Kanada menceritakan tugasnya di sana, yang antara lain meliputi:
1. Pengecekan apakah resep dari dokter tidak salah untuk penyakit tertentu dan apakah dosisnya sudah tepat. Kalau resepnya salah, apoteker harus menghubungi dokter, sehingga kalau ada kesalahan, masih bisa diperbaiki.
2. Pengecekan kemungkinan interaksi obat. Setiap pasien mempunyai arsip di komputer apotek berisi obat-obat yang pernah dipakainya. Jadi kalau obat/resep baru bisa menyebabkan interaksi obat, apoteker harus memberitahukan dokter yang bersangkutan untuk mengganti obat, bila perlu.
3. Mengawasi apakah pasien adalah pengguna obat yang berlebihan atau drug’s/narcotic’s abuser. Walaupun pasien pindah ke apotek lain, kalau membeli obat jenis narkotika, riwayat pemakaian obat narkotika dapat diketahui sebab pemakaian obat narkotika disimpan di komputer sentral yang
bisa di akses setiap apotek.
4. Konseling. Memberikan konsultasi kepada pelanggan adalah tugas yang sangat penting bagi apoteker.
5. Dari segi ekonomi, apoteker dianjurkan mengganti obat bermerek yang dianjurkan dokter dengan obat generik.

Peran Pasien

Era informasi ini telah menggulirkan pergeseran di berbagai aspek kehidupan termasuk aspek kesehatan khususnya di sisi pengetahuan dan kesadaran kesehatan. Khalayak umum dengan mudah memperoleh akses ke pengetahuan kesehatan. Kemudahan ini seperti mengisi kehausan ilmu kaum muda Indonesia
yang sudah semakin menyadari haknya dan sudah mulai memposisikan dirinya sebagai konsumen.

Hal ini tercermin dari semakin meningkatnya upaya masyarakat dalam membekali diri dengan pengetahuan kesehatan. Mereka juga mencermati iklim layanan kesehatan baik di luar Indonesia dimana konsumen terbukti berhasil membantu mewujudkan iklim layanan kesehatan yang lebih baik dan rasional.
Mereka juga gencar mencari dan berbagi informasi perihal siapa-siapa saja dokter yang rasional. Mereka bisa saja mengunjungi dokter dengan membawa artikel dan pedoman yang diperoleh dari berbagai sumber, seperti internet, atau sudah memahami tatalaksana pemberian obat yang tepat (evidence-based medicine/EBM) dan pedoman (guidelines) yang ada.

Lalu bagaimana dokter menyikapi fenomena dan kondisi seperti ini?
Penerapan pedoman dalam praktek sehari-hari, cepat atau lambat, akan membantu mengangkat citra profesionalisme dokter sebagai tenaga medis.

Peran Media Massa

Media massa memainkan peranan sangat besar sebagai sarana sosialisasi pengetahuan dan kebijakan baru bagi masyarakat. Sayangnya, banyak media massa yang tanpa disadari telah dimanfaatkan pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab untuk menyesatkan masyarakat dengan informasi yang tidak
seimbang dan tidak tepat.

Peran Institusi Pendidikan Kedokteran dan Farmasi
Dokter, perawat, dan farmasis merupakan sumber bagi orang awam ketika membutuhkan informasi tentang obat. Sebagai konsekuensi, profesi ini dituntut untuk selalu memperbaharui ilmu yang mereka miliki dengan menghadiri berbagai konferensi, pelatihan, dan seminar tentang kedokteran termasuk penggunaan obat yang rasional. Kurangnya pengetahuan mengenai penggunaan obat yang rasional dapat mencerminkan kualitas pelayanan. Diperlukan program tentang penggunaan obat yang rasional yang meliputi pelatihan dalam praktek peresepan dan dispensing yang tepat dan sistem yang mengatur pengawasan (monitoring) secara berkala terhadap tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mempromosikan penggunaan obat yang rasional.

Institusi kedokteran dan farmasi juga berperan dalam menyelenggarakan berbagai pendidikan berkelanjutan untuk tetap mempertahankan kompetensi yang dimiliki para dokter dan farmasis.

Suryawati dan Santoso tahun 1997 melakukan pelatihan untuk mahasiswa kedokteran yang akan menjalani magang klinik untuk mengenali klaim yang berlebihan atau indikasi yang diperluas tanpa didukung dasar ilmiah, infomasi yang salah tentang efek samping, rekomendasi yang tidak tepat untuk
dosis dan penggunaan obat, informasi yang salah tentang profil farmakodinamik dan farmakokinetik, dan kurangnya informasi tentang peringatan dan pencegahan.
Pelatihan ini terbukti efektif bahkan hingga 12 bulan setelahnya, pelatihan ini terbukti merupakan metode yang berguna untuk membekali mahasiswa dengan pengetahuan dan ketrampilan agar dapat menilai informasi tentang obat dan iklan secara kritis.

Penutup

Jelas sekali terlihat bahwa masalah penggunaan obat yang rasional bukan hanya tanggung jawab satu atau dua pihak saja (lihat diagram di bawah ini). Diperlukan kerja sama yang saling mendukung antar berbagai pihak.

Akhirnya, mari bergandengan tangan memperbaiki pola layanan kesehatan di Indonesia dengan menjunjung tinggi dua warisan filosofis. Pertama, warisan dari jaman Roma ketika Hippocrates mengingatkan para dokter untuk senantiasa mendahulukan kepentingan pasien. Kedua, warisan dari jaman Yunani ketika Galen meminta dokter untuk senantiasa menjunjung tinggi “Primum non no
cere” atau Above all do not harm (harm di sini maknanya sangat filosofis).

Semoga profesi dokter bukan hanya mampu bertahan melainkan semakin berjaya dan profesional atas dasar etika tinggi, kompetensi dan transparansi. Semoga semua pihak dapat bergandengan tangan memberikan yang terbaik bagi masyarakat Indonesia umumnya, dan buat anak-anak Indonesia khususnya. Semua anak, termasuk anak Indonesia, berhak memperoleh layanan kesehatan yang terbaik.

Source : http://keluargarachman.wordpress.com